La siguiente es una traducción de la nota “Unusual symptoms of coronavirus: what we know so far” de Alice Park, publicada el 19 de mayo en TIME (https://time.com/5837591/unusual-symptoms-of-coronavirus/).
Mientras la mayoría de la gente está familiarizada con los síntomas característicos de la COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019) hasta ahora, como tos, fiebre, dolores musculares, dolores de cabeza y dificultad para respirar, una nueva lista de condiciones médicas está emergiendo de los más de 4 millones de casos confirmados alrededor del mundo.
Estos incluyen erupciones cutáneas, diarrea, anomalías renales y coágulos sanguíneos potencialmente mortales. No es inusual que los virus infecten directamente y afecten diferentes tejidos y órganos en el cuerpo, pero es un poco inusual que un virus principalmente respiratorio como el SARS-CoV-2, el cual es responsable de COVID-19, tenga un alcance tan amplio en el cuerpo. “Hemos visto varios otros virus que afectan una gran cantidad de órganos del cuerpo”, dice la Dra. Kristin Englund, una experta en enfermedades infecciosas en la Cleveland Clinic. “¿Pero vemos influenza u otros virus respiratorios que se propaguen a tantos órganos diferentes? No usualmente”.
Los reportes de estos efectos no respiratorios comenzaron a describirse tan pronto como los doctores comenzaron a tratar más y más pacientes y mucho del entendimiento científico actual de estos aún está en estadios tempranos e incluso no están confirmados con estudios rigurosos. Pero el reconocer su existencia podría ayudar a los profesionales de la atención médica a detectarla mucho antes y posiblemente a minimizar sus efectos en la salud de los pacientes. Aquí hay un resumen de lo que dice la ciencia, hasta ahora, sobre estos efectos menos conocidos de la enfermedad.
No es inusual ver erupciones cutáneas en alguien con una infección viral, dice la Dra. Kanade Shinkai, profesora de dermatología en la University of California, San Francisco y editora en jefe de JAMA Dermatology, piensen en la varicela o el herpes. Puede haber dos razones para esto: ya sea que el virus invasor esté afectando directamente a la piel, como es el caso de la varicela, en la cual el virus secuestra en las pústulas de la piel o por lesiones como consecuencia del ataque agresivo del sistema inmunitario contra un microbio intruso, como la erupción que puede formarse las infecciones por el virus de Epstein-Barr o del Nilo Occidental.
“Lo que no está claro sobre la COVID-19 es si las erupciones asociadas con la infección son específicas del virus, lo que significaría que de hecho hay virus en la piel o si son manifestaciones de la reacción del sistema inmune contra el virus que se encuentra en otra parte del cuerpo” dice Shinkai.
Hasta el momento, los doctores han reportado un rango de condiciones relacionadas a la piel que podrían estar relacionadas con la COVID-19, incluyendo erupciones rojas de pies a cabeza, erupciones tipo colmena, burbujas similares a ampollas e incluso sarpullidos de color púrpura que se extienden a través de grandes parches de piel. Recientemente, las lesiones que han llamado más la atención son protuberancias rojas y sensibles que aparecen alrededor de los dedos de los pies y los talones, llamados “dedos de pie COVID”.
Shinkai dice que no hay suficientes datos para determinar si algunos de estos síntomas de la piel están relacionados a la COVID-19. Recientemente, más y más reportes de erupciones cutáneas están llegando a la atención de los médicos (frecuentemente a través de consultas a distancia, teléfono, videollamada, etc.), pero dada la limitada cantidad de pruebas disponibles en EE.UU. hasta la fecha, no todos estos reportes han sido seguidos con la prueba de COVID-19.
En un esfuerzo por abordar esto, dermatólogos de todo el mundo están comenzando a crear registros de información de pacientes confirmados con COVID-19 y sus condiciones cutáneas. Para comenzar a ver si existe una relación entre los dos, Shinkai menciona que, los doctores necesitan realizar exámenes de pies a cabeza de cada paciente positivo a COVID-19, “literalmente, buscar entre los dedos”, para confirmar cualquier hallazgo cutáneo relevante. La siguiente prioridad es buscar en los historiales clínicos de los pacientes con erupciones, incluyendo medicamentos que pudiesen haber tomado que podrían contribuir a sus reacciones cutáneas. Finalmente, si es posible y los pacientes están de acuerdo, los doctores deberían tomar biopsias de las lesiones cutáneas para evaluar la presencia de SARS-CoV-2.
Todo esto podría ser útil en el manejo de pacientes en los meses e incluso años por venir, dado que las lesiones cutáneas podrían ser un signo temprano de infección que los doctores podría usar para guiar las decisiones y aconsejar a las personas que se aíslen y potencialmente disminuir su riesgo de esparcir la infección a otras personas. Las erupciones también podrían ayudar a identificar personas que podrían estar en alto riesgo de complicaciones por COVID-19, las erupciones moradas, por ejemplo, son comunes también entre personas que tienden a desarrollar coágulos de sangre, los cuales pueden obstruir el flujo sanguíneo hacia el cerebro y otros órganos importantes. “Estos estudios son necesarios para realmente ayudarnos a entender si algo sobre los hallazgos cutáneos nos ayuda a predecir quién se enfermará y quién podría tener una enfermedad grave”, dice Shinkai. “Estas son preguntas críticas que podrían ayudarnos a hacer un mejor triage de la gente cuando vengan con infección o incluso considerar diferentes maneras de apoyarlos durante su infección”.
Cuando los expertos en el tracto digestivo supieron sobre cómo el virus SARS-CoV-2 se adhiere a las células del cuerpo para iniciar la infección, se dieron cuenta que los síntomas de COVID-19 no estarían limitados a los pulmones.
Para adherirse a una célula, el virus usa un receptor llamado ACE2 que se encuentra en las células del pulmón, pero también es abundante en las células intestinales. “Todos pensamos lo mismo”, dice el Dr. Brennan Spiegel, director de investigación en servicios de salud en el Cedars-Sinai Medial Center y profesor de medicina y salud pública ahí y en la University of California, Los Angeles. “Sabíamos que el ACE2 se expresa fuertemente en el tracto gastrointestinal y sabíamos que el virus está en la saliva. Así que esta cosa podría entrar al sistema gastrointestinal debido a que está en la saliva y nosotros tragamos la saliva”.
Como más gente ha desarrollado COVID-19, se está volviendo claro que no todos los infectados muestran los síntomas respiratorios clásicos que los doctores se enfocaron al inicio de la pandemia; mucha gente sólo desarrolló diarrea, náuseas y vómitos. Un artículo en New England Journal of Medicine describiendo los síntomas de COVID-19, publicado en febrero, decía que sólo 3.8% de los pacientes tuvieron diarrea. “Muchos doctores tomaron esto para considerar que, si alguien presentaba diarrea, entonces probablemente no tenía COVID-19”, menciona Spiegel, quien además es coeditor en jefe de American Journal of Gastroenterology. “Eso se ha probado que es erróneo o inconsistente. Pero eso preparó el escenario para que entendamos que bien, tal vez (COVID-19) no es realmente un problema del sistema gastrointestinal en absoluto”.
En un artículo publicado en Nature Medicine el 13 de mayo, investigadores en Hong Kong reportaron que el SARS-CoV-2 puede infectar células intestinales de murciélagos y humanos, en laboratorio. Los científicos crearon organoides, o grupos de células intestinales destinado a imitar aproximadamente el intestino para posteriormente exponerlos al virus en cajas de cultivo. El SARS-CoV-2 pudo producir copias adicionales de sí mismo en los organoides, tanto de murciélagos como de humanos.
No sólo parece ser que COVID-19 pueda afectar el sistema gastrointestinal, la evidencia sugiere que cuando lo hace, puede tener un efecto especialmente dañino en los pacientes. En un estudio publicado en el American Journal of Gastroenterology, Spiegel trabajó con colegas en Wuhan, China, donde el virus apareció por primera vez en humanos, y encontraron que gente con quejas intestinales tienden a ser diagnosticados después y también tienden a soportar infecciones más largas. Lo más probable, es que se deba a que el sistema gastrointestinal es un “órgano inmune masivo”, dice él. “Una vez que eres infectado, toma un largo tiempo para eliminar completamente el virus. Encontramos que en promedio la gente tiene diarrea por 5 días, con un rango de 1 a 14 días”.
Comprender que la COVID-19 puede afectar los intestinos, así como el sistema respiratorio es crítico, especialmente cuando se trata de controlar el esparcimiento de la infección. Los estudios han mostrado que este virus puede ser arrojado en las heces, lo que significa que baños compartidos pueden ser una fuente de infección. Spiegel recomienda a la gente diagnosticada con COVID-19 y que se encuentra en sus casas a que usen un baño separado al del resto de los compañeros de casa o departamento, si es posible, si no es posible, entonces usen rollos de papel separados. También sugiere que todos en estas situaciones cierren con la tapa del inodoro antes de la descarga de agua para evitar la aerosolización de cualquier virus en las aguas residuales, así como también limpiar el asiento y lavar las manos después del uso. “Y si soy yo y estos viviendo con alguien que es positivo, seguro que estoy usando una mascarilla/cubrebocas en el baño”, dice él.
En la mayoría de los casos, los ácidos fuertes en el estómago podrían normalmente matar los microbios que entren a los intestinos a través de la saliva. Spiegel y su equipo tienen la hipótesis que los medicamentos para la acides estomacal, los cuales están destinados a neutralizar el ambiente altamente ácido del estómago para proteger su recubrimiento, pueden crear un campo fértil para que el SARS-CoV-2 viaje libremente hacia el sistema digestivo. Ellos se encuentran llevando a cabo un estudio para determinar si aquellos que usan estos medicamentos podrían tener un mayor riesgo de desarrollar síntomas de COVID-19 en el sistema digestivo.
Los intestinos no son el único objetivo de los virus, las células de los riñones también presentan el receptor ACE2. En algunos estudios, los doctores han reportado hallar al SARS-CoV-2 en la orina de las personas infectadas, aunque estudios extensivos de tejidos renales hasta el momento no son concluyentes. “Algunos estudios han encontrado al virus en la orina y otros estudios no. Algunas autopsias han encontrado al virus en los riñones y en otros no”, dice el Dr. Kenar Jhaveri, jefe asociado de nefrología en Northwell Health, un gran proveedor de atención médica sin fines de lucro en el área de Nueva York. Tampoco es claro qué significa realmente encontrar al virus cuando se trata de infección. “Sólo porque esté el virus en un determinado órgano, eso no significa que sea patológico. No sabemos si hay causa y efecto”, menciona él.
A medida que más pacientes comenzaron a llegar al hospital con COVID-19 a principios de 2020, Jhaveri y sus colaboradores comenzaron a ver un pico en casos con lesión renal aguda entre los pacientes con COVID-19 y comenzaron un estudio para comprender mejor que relación, si es que existe, tiene el virus con los riñones. “Mientras nos encontrábamos en las trincheras, todos estábamos teniendo de repente casi el triple de consultas que normalmente tenemos en esta época del año”, él menciona. “Eso era inusual y queríamos cuantificarlo”.
Él estudió los registros electrónicos de más de 5,000 personas hospitalizadas por COVID-19 en el sistema de Northwell Health (que tiene hospitales por todo Nueva York) y reportó los hallazgos en la revista Kidney International. Él encontró que 36.6% de los pacientes admitidos con COVID-19 desarrollaron lesión renal aguda y de esos 1,830 pacientes, 14% requirió diálisis para compensar su función renal defectuosa (todos estos pacientes no habían recibido trasplantes de riñón o no tenían enfermedad renal en etapa terminal preexistente). La lesión renal se correlacionó con el empeoramiento de los síntomas respiratorios; cerca del 90% de los pacientes que requirieron respiradores desarrollaron problemas renales, comparado con cerca del 22% de aquellos que no necesitaron respiración mecánica.
Basándose en los datos hasta el momento, Jhaveri dice que es posible que el virus SARS-CoV-2 pueda estar afectando a los riñones en una o ambas formas, primero por la infección directa de las células del riñón, usando el receptor ACE2 y/o por comenzar una respuesta inflamatoria agresiva en el cuerpo. “La tormenta de citocinas (del sistema inmune) afecta a los vasos sanguíneos, estos comienzan a gotear fluido y el flujo sanguíneo a diferentes órganos se reduce”, él menciona. “Hay túbulos en los riñones que son parte del componente de excreción de los riñones a los que no les gusta cuando hay menor flujo sanguíneo. Cuando esto pasa, desarrollan daño isquémico. No son capaces de mantener la oxigenación y los riñones se lesionan”.
Otros estudios previos de pacientes hospitalizados con COVID-19 muestran porcentajes similares de personas con complicaciones renales, cerca de 30% al 40%. Lo que es más preocupante, menciona el Dr. C. John Sperati, profesor asociado de medicina en la división de nefrología en la John Hopkins University School of Medicine, es la posibilidad de que algunos pacientes con COVID-19, el virus pueda causar daño estructural a los riñones antes de que se presente cualquier síntoma. “Denle tiempo y 7 o 10 días después los síntomas comenzarán a desarrollarse, 30% de ellos podrían desarrollar una disminución de la función renal”, dice Sperati. Pero entre los pacientes hospitalizados, por ejemplo, los doctores están encontrando cantidades microscópicas de sangre, así como trazas de proteínas, en la orina, los cuales son signo de daño celular en los riñones incluso si los pacientes no se quejan de ningún síntoma.
Eso significa que, entre las personas infectadas con el virus que no están hospitalizadas, puede haber un porcentaje significativo de quienes están en riesgo de daño renal, pero que no serán tratadas hasta que el daño sea lo suficientemente grave para necesitar diálisis. El problema es que si no se les diagnostica COVID-19 antes de que llegue a ese extremo, es mucho más probable que tenga un resultado grave o incluso mortal; entre los pacientes con COVID-19 que desarrollan lesiones renales agudas, menciona Sperati, la tasa de mortalidad es significativamente mayor en aquéllos que necesitan diálisis.
Hacer pruebas para detectar sangre y proteínas en la orina podría indicar qué personas podrían estar en mayor riesgo de desarrollar problemas relacionados con los riñones por su infección de COVID-19 y eso podría alejar a los médicos de ciertos medicamentos que podrían dañar aún más los riñones.
Al largo plazo, Sperati está preocupado por el posible legado médico que COVID-19 podría tener en los riñones. Las proteínas y sangre en orina son señal de daño celular, lo cual, combinado con COVID-19 podría poner a la gente en mayor riesgo de comprometer la función del riñón más adelante en la vida, incluso si no presentan problemas renales inmediatamente relacionados con su infección de COVID-19.
El hígado también está lleno de células que presentan al receptor ACE2 y estudios de laboratorio usando células en caja de Petri muestran que el SARS-CoV-2 puede entrar e infectar estas células usando el receptor. Más aún, más de la mitad de las personas hospitalizadas por COVID-19 parecen tener elevado o por debajo de lo normal los niveles de enzimas hepáticas, que podría ser señal de que el virus ha invadido al órgano. Combinado esos dos hechos hacen razonable preguntarse si el virus puede infectar y dañar el hígado. Afortunadamente, los datos actuales sugieren que la infección de COVID-19 no conlleva a un daño hepático grave, dice el Dr. Raymond Chung, director de hepatología y del centro de hígado en el Massachusetts General Hospital.
Eso podría significar que el efecto del virus en el hígado no es debido a la infección directa, pero sí muy probablemente a la alta respuesta inflamatoria que afecta a varios órganos diferentes a medida que progresa la enfermedad. “Vemos pruebas hepáticas empeorar cuando los pacientes se enferman más y otros órganos, como los pulmones y el corazón, son afectados”, dice Chung. “En muchos sentidos, puede ser un barómetro de lo que sucede sistemáticamente. El hígado puede estar respondiendo al estrés de la reacción inmune”.
Uno de los riesgos más urgentes surgiendo de la creciente base de datos de casos de COVID-19 tiene que ver con los coágulos sanguíneos, incluyendo aquellos que pueden conducir a un accidente cerebrovascular. Incluso antes de la COVID-19, los doctores habían estado estudiando cómo ciertos virus (como el de influenza) y bacterias pueden contribuir a un mayor riesgo de accidente cardiovascular. Sin embargo, algunos expertos piensan que el SARS-CoV-2 podría ser especialmente perjudicial para el sistema circulatorio. “Sigue siendo posible que exista un aspecto específico de este virus que conlleva a un incremento particular en el riesgo de coagulación sanguínea”, dice el Dr. Michael Elkind, profesor de neurología y epidemiología en la Columbia University y presidente electo de la American Heart Association.
Así como los pulmones, riñones, hígado y células intestinales, las células de los vasos sanguíneos también presentan receptores ACE2, lo cual significa que el virus podría infectar directamente las células que recubren los vasos y, por lo tanto, contribuir a la formación de coágulos. “Tenemos estudios de autopsias buscando el efecto de la COVID-19 a través de todo el cuerpo y hemos observado pequeños coágulos de sangre en diferentes órganos de todo el cuerpo”, menciona Elkind. “Eso apoya la idea que la COVID-19 provoca una tendencia para que la sangre coagule. Usualmente, cuando observamos coágulos de sangre, los podemos ver en lugares como la pierna o el pulmón. Pero en estos casos estamos viéndolos en muchos órganos del cuerpo, lo que sugiere que esto es un proceso sistémico en curso”.
Armados con el conocimiento, los doctores se encuentran debatiendo actualmente si todos los pacientes admitidos al hospital con COVID-19 se les debería administrar anticoagulantes para reducir el riesgo de coagulación. “Es un tema controversial por el momento. Estamos hablado de dosis más altas de anticoagulantes para prevenir coágulos sanguíneos tanto arteriales y venosos”, dice Elkind. Algunos estudios previos sugieren que los pacientes con COVID-19 tratados con anticoagulantes mientras estaban hospitalizados presentaron menos complicaciones y dejaron el hospital antes que aquellos que no los recibieron. Esto no establece que los anticoagulantes son responsables de la mejora, pero indican que puede valer la pena investigarlos en estudios más rigurosos.
Dichos estudios están en marcha, tanto en animales y en laboratorios como con tejido de autopsia disponible de pacientes infectados. Algunos investigadores también están comenzando a colectar biopsias de pacientes con COVID-19 mientras están hospitalizados, aunque éstas son desafiantes dadas las restricciones en la realización de cualquier procedimiento en pacientes con COVID-19 durante el cual el virus podría esparcirse entre los trabajadores de la salud y otras personas en el hospital. En la Columbia University, los científicos están construyendo un biobanco de tejido, incluyendo tejido del corazón, que ha sido tomado de pacientes con COVID-19 y que podría comenzar a revelar cómo el SARS-CoV-2 está afectando varios órganos y qué consecuencias tiene para la salud.
Otro grupo de informes intrigantes de personas afectadas por COVID-19 tiene que ver con la pérdida del olfato y del gusto. Para la mayoría de nosotros nos es familiar como la congestión por un resfriado o alergia afecta estos sentidos; los doctores ahora están investigando si la pérdida de olfato y/o del gusto podrían ser señal de una infección por SARS-CoV-2.
El 26 de marzo, la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery comenzaron una encuesta en su página web para colectar más información de la prevalencia de estos síntomas por parte de doctores y pacientes. Esta academia es una organización profesional de especialistas del oído, nariz y garganta, pero la encuesta se abrió para cualquier proveedor de atención médica o paciente. Desde su publicación, cerca de 900 personas han respondido a 16 preguntas acerca de efectos del olfato y el gusto; cerca de un cuarto de las personas reportaron pérdida de esos sentidos en ellos (en el caso de pacientes) o viendo pacientes con pérdida de estos sentidos (en el caso de los proveedores). Se necesitarán más estudios para entender si esas pérdidas de sentidos son permanentes, dice el Dr. James Denneny, vicepresidente ejecutivo de la Academia y profesor clínico en la University of Missouri. Hasta el momento, los investigadores han encontrado que partículas de SARS-CoV-2 se encuentran fuertemente concentradas en el área donde la nariz, garganta y boca se juntan. El daño puede ser causado por la reacción inflamatoria que provoca que los tejidos se hinchen y compriman y comprometan los nervios o debido a una infección viral más directa, sólo los estudios de autopsia más detallados pueden proporcionar información para aclarar esta pregunta. “Yo espero que a medida que la pandemia disminuya, habrá oportunidades para observar muestras patológicas que puedan darnos más claridad al mirar las terminaciones nerviosas”, dice Denneny.
El éxito de dichos estudios dependerá también, hasta cierto punto, de los datos que han sido y están siendo colectado de los pacientes, incluyendo muestras de sangre y tejidos que podrían proporcionar valiosa información genética, entre otras cosas, acerca de cómo el virus afecta varios sistemas del cuerpo. Al principio de la pandemia, los doctores no sabían buscar síntomas de gran alcance e incluso si lo sabían, no había un repositorio útil para depositar y compartir esos datos de forma que pudieran ayudar a los doctores para distinguir tendencias y estudiar patrones. “Desde el punto de vista del estudio, en este momento deberíamos reunir una gran cantidad de datos, como datos radiológicos (rayos X y tomografías) y estar tomando muchas muestras de sangre de los pacientes”, menciona Englund. “Necesitamos llegar a través de diferentes sistemas hospitalarios para poder obtener una base de datos mucho más nacional, eso sería maravilloso para buscar más síntomas. Hacer pruebas generalizadas también nos ayudarán a entender a aquellos pacientes que presentaron diferentes síntomas que no fueron reconocidos como relacionados con la COVID-19. Recién estamos comenzando a comprender esta enfermedad”.